読めない文字

カルテが解読できない理由として,略語がわからないのではなく,文字そのものが読めないことが多くある。
それは言うまでもなく,医師が書いた文字が悪筆過ぎるためである。
医師は患者の話を聞きながら,診察しながら記入していくのでどうしても殴り書きになってしまうのは仕方ないとは言え,まだまだ「カルテは医師の備忘録」としか思っていない医師も多いようだ。なかには,情報を第三者に伝えるという根本的な機能を果たしていない文字もある。

悪筆過ぎて読めない文字を解読する方法
1.何回も登場する単語がある場合,一番ましな(やや丁寧に書かれている)箇所を探す
2.一文字目がpの短い単語はpainのことが多い
3.一文字目がgの短い単語で,勢いよく書かれている場合はgutやgoodのことが多い
4.同じ日付の看護記録(たいていはカルテの後半にある)を参照する 医師が記入した内容のヒントが記載されていることがある しかもちゃんと“読める文字”で書かれている
5.同じ日付の検査(CT,MRI,エコー,筋電図,脳波,血管造影など)の所見欄を参照する これらの検査は専門の担当医が主治医に報告する形をとるため,“読める文字”で記載されている 
6.カルテ冒頭に記載さている診断名から症状,徴候,検査所見を類推する ある病気のことを調べるのはインターネットのおかげで楽になったが,この方法は手間がかかる
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by charttranslator | 2005-06-11 08:20 | カルテ解読のヒント | Comments(0)


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